Làm thế nào để được hoàn tiền bảo hiểm khi tự mua thuốc, vật tư y tế?

Bộ Y tế vừa ban hành thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT từ 1-1-2025.

Theo hướng dẫn mới nhất này, việc hoàn tiền thuốc, thiết bị y tế cho bệnh nhân BHYT khi cơ sở y tế không cung cấp đủ thuốc và vật tư y tế. Việc này chỉ thực hiện đối với từng trường hợp bệnh nhân, không phải là thường quy của cơ sở y tế.

Cụ thể, với thuốc chỉ áp dụng đối với danh mục thuốc hiếm do Bộ Y tế đã ban hành, còn đối với các thiết bị y tế, chỉ bao gồm thết bị y tế nhóm C – D theo phân loại rủi ro của thiết bị. Quỹ BHYT sẽ không thanh toán tự chi phí trực tiếp cho những vật tư y tế mà dễ dàng thay thế sử dụng như: Bông, băng, cồn, gạc…

Giải thích về lý do chỉ thanh toán cho các loại thuốc và vật tư đặc thù, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết hiện đã có Luật Đấu thầu, Nghị định 24, các thông tư của Bộ Kế hoạch – Đầu tư và Bộ Y tế hướng dẫn phục vụ việc mua sắm thuốc, thiết bị, vật tư y tế. Tuy nhiên, đây là mặt hàng đặc thù, nên có tình trạng cơ sở y tế đã thực hiện các giải pháp mua sắm, đấu thầu vẫn có nguy cơ thiếu thuốc, vật tư cục bộ do đứt gãy nguồn cung, hoặc không có đơn vị tham gia thầu.

Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT Bộ Y tế đưa ra các giải pháp. Thứ nhất, trong dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung lần này bổ sung cơ chế điều chuyển thuốc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trong trường hợp thiếu thuốc, vật tư mà không thể chuyển người bệnh đi nơi khác.

“Đơn cử, Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối nên trong trường hợp thiếu thuốc, vật tư y tế (do thực hiện mua sắm mà không được vì yếu tố khách quan), thì Bệnh viện Bạch Mai có thể hỗ trợ điều chuyển và giá thanh toán là giá của BHYT thanh toán cho Bệnh viện Bạch Mai. Phía bệnh viện này sẽ tổng hợp hồ sơ thanh toán cho cơ quan BHXH bằng giá đấu thầu mua sắm. Như vậy, vẫn bảo đảm được việc điều trị kịp thời cho người bệnh”- bà Trang giải thích.

Trường hợp điều chuyển bệnh nhân nhưng vẫn không có thuốc do bị thiếu cục bộ, đứt gãy nguồn cung, trong khi cơ sở bán lẻ thuốc ở một vài nơi vẫn có thì người bệnh có thể mua ở bên ngoài và thanh toán với cơ quan BHXH phần đã phải bỏ ra.

Tuy nhiên, theo bà Trang trong quá trình xây dựng chính sách, cũng có ý kiến cho rằng thay vì người bệnh phải trực tiếp thanh toán với cơ quan BHXH thì cần có cơ chế để bệnh viện chi trả cho người bệnh, rồi bệnh viện thanh toán lại với cơ quan BHXH, để giảm thủ tục cho người bệnh.

Vì thế, Bộ Y tế đã kiến nghị sửa đổi điều 31 dự thảo Luật BHYT lần này. Nếu được Quốc hội thông qua, bệnh nhân sẽ có hai lựa chọn: Thanh toán trực tiếp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh sẽ thanh toán lại với cơ quan BHXH. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng BHYT, người bệnh phải thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH.

“Quy định này nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh, đồng thời sẽ giảm tình trạng kê đơn mua thuốc ngoài hoặc điều chỉnh thuốc tràn lan. Thanh toán trực tiếp hay điều chuyển thuốc không phải là giải pháp khuyến khích, mà chỉ thực hiện trong những trường hợp bất khả kháng do khách quan” – bà Trang nhấn mạnh.

Theo quy định, từ năm 2025, hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trong 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.